Henry Marsh: “Hem de tractar els malalts com voldríem ser tractats nosaltres”

‘ANTE TODO NO HAGAS DAÑO’ (Salamandra) és un llibre deliciós, impactant, molt ben escrit i molt necessari. El neurocirurgià britànic Henry Marsh, als seus 65 anys, hi detalla la seva experiència i reflexiona sobre la relació malalts-metges, i com la medicina ha d’entendre millor els pacients, i com ha de revisar el distanciament del patiment per introduir-hi més humanisme. És un home savi i encantador, i una horeta de conversa amb ell és un regal.

Enhorabona per la meticulositat i sinceritat amb què explica cada història real al seu llibre.

He portat un diari tota la vida. Sabia que la meva vida era molt interessant i no volia que desaparegués. I que el llibre hagi tingut tant d’èxit ha confirmat la meva valoració. No vull sonar arrogant, però la cirurgia és molt emocionant. Com que de vegades la nostra feina és psicològicament difícil, molts metges sembla que intenten evitar pensar en el que fan, en tot el patiment dels seus pacients.

S’ha dit que és un llibre sobre l’honestedat. ¿Sent la necessitat de reconèixer que és humà, que s’equivoca?

Tots aprenem més dels errors que de l’èxit. Paradoxalment, l’èxit pot corrompre’ns, fa que estiguem satisfets amb nosaltres mateixos, que perdem l’agudesa. És important reconèixer els nostres propis errors per poder aprendre’n. El problema en la medicina, sobretot en la neurocirurgia, és que els errors poden tenir conseqüències terribles. Tendim a amagar-nos-en. Ser honest amb tu mateix, com a cirurgià, és molt important. I també ho és l’honestedat amb els pacients, i a la vegada és més complicada. Com a pacients, volem que els metges ens donin esperança i ens animin. Com a metge, parlant amb els pacients sovint has d’adoptar un paper no com si fossis un déu, però sí com si fossis una mena de capellà, per ajudar-los a enfrontar-se al que sovint són problemes terribles. Així que has de ser honest però no massa. Pots ser tan honest com vulguis amb tu mateix, però no amb els pacients.

Estic content d’haver llegit el llibre després que m’hagin operat, no abans. Quan vostè diu que la sort és tan important, i que no ho controlen tot, espanta. Vaig entrar al quiròfan pensant que, com que tenia el millor cirurgià, tot aniria bé. ¿No li preocupa parlar massa amb els pacients de les seves limitacions?

Si vas a veure un metge i només pots triar una de les seves qualitats, ha de ser l’honestedat. Com podem confiar en algú si notem que no és honest amb nosaltres? Tots estem espantats, abans de les operacions, sabem que hi ha riscos, que no hi ha cap garantia.

Però el pacient potser no vol saber que el metge també té por.

Potser alguns metges estan espantats. Però això s’assembla a la por escènica dels actors. I la por escènica és part del procés de preparar-te per a l’actuació. Una raó per escriure el llibre és que els metges sovint pateixen demandes i crítiques. Quan obres el diari sempre trobes que hi ha hagut algun escàndol mèdic. Crec fermament que, com a metges, hem de tractar els malalts com si fossin els nostres iguals, com ens agradaria que ens tractessin a nosaltres. Però això és una relació que va en les dues direccions: els pacients han d’entendre que el metge també és un ésser humà.

Creu en la sort, oi?

Sí, i pot ser bona o dolenta. [Riu.] Com a éssers humans, tendim a pensar que tot té un motiu, que hi ha una explicació. Però els metges veiem que passen tantes coses dolentes… És simplement mala sort.

Això fa por.

I tant! És mala sort tenir càncer; és bona sort que el càncer es pugui curar. Són coses que estan fora del nostre control.

Vostè admet que treballa en el cervell i que no en sabem pràcticament res.

El cervell és l’objecte més complicat que coneixem. I tot i que es fa molta recerca en neurociència, realment entenem molt poc com funciona. Estic llegint un llibre molt interessant sobre genètica i el que s’anomena ADN porqueria. De l’ADN humà, només el 3% conté informació per fabricar proteïnes. L’altre 97% s’anomenava abans porqueria perquè es pensava que no feia res. Però ara els científics entenen que l’ ADN porqueria òbviament és important. Molt sovint, en les ciències biològiques, obres la porta d’una cambra i hi trobes moltes més portes noves que porten a altres cambres. Tot i que ara podem llegir el genoma humà sencer, la genètica s’està tornant més i més complicada. Passa el mateix amb el cervell. És tan complicat!

I al cervell hi és tot...

El que és interessant és com pot ser que el pensament, els sentiments i la consciència apareguin a partir de la matèria física. I és el que passa, sense cap dubte. No ho sabem, i sospito que no ho sabrem mai, de la mateixa manera que no podrem volar mai més de pressa que la llum.

De veritat creu que no ho sabrem mai?

És que no podem experimentar amb la consciència. No és fàcil fer experiments en humans, excepte potser en algun país cruel. I no podem fer experiments amb la nostra pròpia consciència. Ara no es fa, però abans hi havia un test per veure quin costat del cervell s’ocupa de la parla. S’injectava un fàrmac, un barbiturat d’acció breu, en una de les artèries caròtides, i s’adormia mig cervell durant cinc minuts, i després es feia a l’altre costat. Així tenies una persona amb només la meitat del cervell despert. Què se sent, amb només mig cervell? Vaig preguntar-ho a pacients meus a qui havien fet el test i em deien que no podien recordar-ho! [Riu.] El seu cervell no produïa records. És difícil analitzar la consciència.

Vostè va estudiar filosofia. I ara treballa a dins dels cervells. Hi troba explicacions?

No. La neurocirurgia per si mateixa no t’ensenya res sobre el cervell o el sentit de la vida. Aprens moltes lliçons doloroses sobre tu mateix, sobre les febleses i la fal·libilitat. Però mirar el cervell humà i tallar-lo no et diu res.

Diu que de vegades s’ha de saber on cal aturar-se, per no fer mal. ¿Ho diu perquè el cervell és molt delicat o es refereix a la medicina en general?

Es pot aplicar a tota la medicina. Tots morirem un dia o altre. Amb qualsevol tractament s’han de posar en un plat de la balança els perills, riscos i complicacions desagradables i a l’altre què passaria si no féssim res. És un gran problema en el tractament del càncer avançat amb metàstasi. Dónes quimioteràpia més i més forta, de manera que et passes els últims mesos de la teva vida molt malalt per culpa del tractament. Val la pena? Hi ha moltes preguntes com aquestes en medicina. En neurocirurgia, la pregunta és si val la pena arriscar-te a acabar amb dany cerebral per viure una miqueta més. Què fa que valgui la pena viure la vida? Són preguntes difícils de contestar, sovint és impossible.

¿La medicina és massa invasiva, va massa lluny?

S’han de fer dues preguntes per decidir si s’ha d’aturar un tractament. Una és si la persona morirà igualment, si estem negant l’inevitable. L’altra és si el tractament és perillós i si val la pena córrer el risc. Si tens un tumor cerebral que creix molt a poc a poc, que potser et matarà d’aquí deu anys, ¿val la pena operar-lo, si hi ha un 20%-30% de risc de quedar-te paralitzat? ¿Val la pena córrer aquest risc per viure una miqueta més? Com contestem una pregunta així?

Com a pacient, per a mi és terrible haver-me d’enfrontar amb estadístiques.

Exacte, no té cap sentit. Al final has de preguntar al cirurgià, tot i que la majoria de nosaltres no ens hi atrevim, què faria ell en el nostre lloc. Dubtem de preguntar això al nostre metge perquè suggereix que potser ens estan recomanant una cosa que no farien ells mateixos. Té raó, tots els metges fem servir estadístiques, però no tenen cap sentit. Com a pacients, encara hem de confiar que el metge ens digui què hem de fer. Per això és tan important l’honestedat.

Si hagués de definir quina és la missió d’un metge, ¿diria que és salvar vides?

No només això, sinó també reduir el patiment, i de vegades no és el mateix. Sovint, en el món modern, hi ha metges que perden aquesta perspectiva i continuen el tractament sense pensar si és realment el que caldria fer.

Per això crec que el títol del seu llibre és perfecte, Do not harm, o Do not harmAnte todo no hagas daño

És irònic. Perquè estadísticament has de causar dany a alguns pacients per al benefici de la gran majoria que cures. Cada cop que operes, hi ha el risc que el pacient pateixi un dany. Com a metge, ho has d’acceptar. Però el pacient vol saber què li passarà a ell com a individu.

De vegades els metges són arrogants, pretenen controlar i protegir, mostren poca humanitat i comprensió cap al pacient.

Sí. Primer, perquè tenim poder. Hi ha una frase famosa que diu: “Tot poder corromp, i el poder absolut corromp absolutament”. Com a cirurgià, tens un gran poder. Això és un problema. Segon, fins a cert punt ens hem de distanciar del pacient. Trobar l’equilibri entre la distància professional i la compassió és difícil. No pots ser massa compassiu, no pots implicar-t’hi massa, seria massa dolorós. És pràcticament impossible operar algú que coneixes bé: estàs massa ansiós, has perdut la distància professional. És una qüestió d’equilibri. I tercer, els pacients volen que el seu metge estigui segur i sigui decidit. Depèn de la naturalesa del problema. Si tens un problema que necessita un cirurgià tècnicament molt competent, la decisió d’haver d’operar és clara i l’operació et cura completament, no importa que el metge sigui un imbècil arrogant. Però si la decisió és difícil i encara que l’operació sigui un èxit només viuràs una mica més, i tindrà un període de recuperació llarg i horrible, vols un metge amable i compassiu, en lloc d’un d’arrogant i presumit.

La comunicació és clau.

És una part molt important del procés. Els pacients feliços i confiats es recuperaran més de pressa que no pas els pacients ansiosos. Operar és emocionant, de vegades fa por, però és fàcil quan saps el que fas. La part difícil és parlar amb els pacients, sobretot quan les coses han anat malament.

I per què no els ensenyen comunicació als metges?

Avui en dia s’ensenya una mica més. Però els problemes apareixen quan ja ets un metge i has de començar a fingir. Perquè tan bon punt ets metge, has de començar a clavar agulles als pacients, fer-los mal... La meva dona té la malaltia de Crohn, una colitis inflamatòria, és una antropòloga social, molt llesta. Va anar a l’hospital fa dues setmanes per a una anàlisi de sang, ha anat a hospitals moltes vegades, i els odia, com jo.

No pot ser que vostè odiï els hospitals!

Doncs sí. Són horribles, com presons. De vegades faig broma dient que són com presons. Quan vas a la presó, et donen un número, se t’emporten la roba, et donen un uniforme, et posen en un espai petit, has d’obeir ordres, i llavors et fan un examen rectal. Quina diferencia hi ha amb el que et fan a l’hospital? [Riu.] Quan ets un metge jove, arriba el moment que has de començar a fer mal als pacients. I a la meva dona li estava traient sang un metge jove i va fer un desastre: li va quedar un bon morat. I llavors li va dir: “Em sap molt de greu, no ho havia fet mai abans”. I la meva dona li va contestar: “Tant de bo no m’ho hagués dit, això!” Hauria d’haver dit: “Oh, és culpa seva, té unes venes molt difícils”. Tan bon punt et converteixes en metge, aprens d’una manera inconscient a mentir als pacients, a fingir. És una actuació necessària tant per al pacient com per a tu mateix. A mesura que et vas fent gran pots començar a reconèixer que les habilitats comunicatives són tan importants. Intento ensenyar-ho als meus residents.

Com?

Sempre els dic que han d’intentar veure les coses des del punt de vista del pacient. També els explico que els pacients ens tenen por. És una relació totalment asimètrica. A Anglaterra no ens agrada admetre els nostres sentiments en públic, mantenim les maneres. Per això els pacients no admetran mai a un metge que estan espantats. Com dic al llibre, els metges mai pateixen prou. No es pot substituir l’experiència personal.

Les medicines alternatives comuniquen millor.

Hi estic d’acord. Una gran part del problema és el temps. A Anglaterra es diu que hi ha més gent que practica la medicina alternativa que no metges de família. I, esclar, la gent vol que estiguin per ells, i volen tenir temps, i justament el que no tens en un hospital anglès és temps, perquè sempre estan molt ocupats. A més, intentem evitar tenir converses amb els pacients. Parlava amb uns col·legues francesos a París i es queixaven amargament que en un hospital nou els nens estaven distribuïts en habitacions individuals, en lloc d’una sola sala gran, i deien: “És horrorós! No et queda més remei que parlar amb els pacients, no te’n pots escapar!” Si ets en una gran sala i tots els pacients són allà, com vaques en un estable, passes davant seu molt ràpid.

Es refia de l’homeopatia?

No. Moltes d’aquestes coses funcionen per l’efecte placebo. Molts dels meus pacients amb tumors cerebrals greus em pregunten si poden utilitzar les medicines alternatives i jo els dic: “I tant, per què no?” És una qüestió d’estadística, no? En la majoria de medicines alternatives, i fins i tot en fisioteràpia, que no és alternativa, hi ha molt pocs estudis amb dades controlades rigorosament que demostrin que funcionen. Però si a la gent la fa més feliç... Mentre no faci cap mal, esclar. Hi ha alguns estafadors que parlen de tractaments del càncer i hi ha un munt d’estupideses a internet. Però si fas recerca pots descobrir ràpidament què és sensat i què no.

Jo, per exemple, faig reiki durant la químio, i em va bé.

L’estat mental és molt important. Moltes de les medicines alternatives són teràpies de relaxació. I això és molt important. A més, et fa sentir que fas alguna cosa, que no només ets una víctima passiva a qui li administren quimioteràpia. Necessites prendre el control i sentir que manes una mica en el teu cos. Psicològicament penso que és important. I encara que les medicines alternatives no facin que visquis més, de vegades et fan sentir millor durant el temps que et queda... La medicina convencional i la quimio-teràpia no et faran sentir millor.

Un pacient se sent trossejat: cada especialista s’ocupa només d’una part del seu cos.

És un problema molt gran que té la medicina moderna. Sempre hi ha aquesta fragmentació, i no hi ha ningú que ho controli tot. I no té cap solució fàcil. En principi, si tens un bon hospital, amb un bon equip, treballaran plegats. El més important és ser un bon col·lega i tenir bons col·legues i comunicar-s’hi bé, fer treball en equip.

Està preocupat per la intel·ligència artificial?

No. La gent llegeix massa ciència-ficció. Al llarg de la història, la gent que ha predit el futur gairebé sempre s’ha equivocat. [Riu.] La humanitat s’enfronta a problemes més greus, com l’escalfament global, la guerra, les armes nuclears... Hi ha problemes més imminents que la intel·ligència artificial. El cervell no funciona com un ordinador. I sóc escèptic davant la idea que els ordinadors arribaran a ser més intel·ligents que nosaltres. Tot es basa en la distinció artificial que fem entre raó i emoció. Però és que raonar implica les emocions, no pots separar-ho. I ningú ha construït encara un ordinador que pugui sentir.

La tecnologia canviarà molt la medicina?

La ironia és que, per a la neurocirurgia, el progrés és fer que ja no sigui necessària. En els 35 anys que fa que exerceixo he vist com moltes de les operacions més difícils han deixat de ser necessàries. Tenim moltes altres maneres no invasives de tractament. Com a especialitat quirúrgica, ja ha passat el seu apogeu, s’està convertint en més senzilla i segura.

Li agraden les sèries sobre la seva feina?

Són una autèntica llauna, perquè no són veritat. A la gent sempre la ressusciten. Si tens una aturada cardíaca, encara que estiguis a l’hospital, a la majoria no els poden ressuscitar. I fins i tot si aconsegueixen ressuscitar-te, la possibilitat que puguis marxar viu cap a casa des de l’hospital és menys del 5%, perquè encara tens un problema al cor. I la gent més gran, si els ressusciten com a la sèrie de televisió ER, moriran igualment a l’hospital, setmanes després. Tot això són mites per fer que la gent sigui feliç: “La medicina moderna ens salvarà, viurem per sempre”... És negar-se a acceptar la realitat.

Vostè té bona salut.

Sí, força bona. Intento estar en forma. Corro cada dia, faig exercici... perquè em preocupa l’Alzheimer. Una de les millors maneres de prevenir, o almenys posposar, l’Alzheimer és parlar més d’una llengua. Per desgràcia només parlo anglès, tot i que la meva mare era alemanya i tota la meva família parla alemany.

L’han operat mai?

Sí, l’ull, vaig tenir un despreniment de retina.

I es fiava del seu cirurgià?

Un dels avantatges de ser metge és que saps a qui has d’anar a veure. Però, tot i això, és un acte de confiança. Em podria haver quedat cec d’un ull, l’ull estava ple de sang i la retina havia caigut dins l’ull. Hauria pogut ser la fi de la meva carrera. Em comença a explicar els riscos de la cirurgia i li dic: “No perdis el temps, ja signo el que vulguis, em fio de tu, tira endavant, ja sé que hi ha riscos, però s’ha de fer”. Vaig pensar: “Marsh, això no és res comparat amb un tumor cerebral, no tens cap dret d’estar preocupat”.

Com és el pacient perfecte?

Ens agraden els pacients que no es queixen i fan el que els diuen i són forts i valents. Intento per tots els mitjans no jutjar els pacients. Els he de tractar a tots nivells perquè vull donar-los esperances. Com a metge força tradicional que sóc, he intentat veure els meus pacients sis dies a la setmana. Fins i tot hi anava els diumenges, perquè visc a prop de l’hospital. I sempre he cregut que era molt important fer-los psicoteràpia, no només operar-los sinó donar-los suport i animar-los. És vital que siguis pròxim.

Ha arribat a fer-se amic d’algun pacient?

Quan era jove, trobava molt difícil relacionar-me amb els pacients, a part de ser el seu metge. Però passa quan comences a conèixer gent del teu mateix entorn i classe social. He fet uns quants bons amics entre els meus pacients, i he quedat amb ells bastant sovint. Vaig arribar a tenir una relació molt pròxima amb algun d’ells. Al llibre explico la història d’un home que s’està morint, i li dic que ha arribat l’hora de morir, i realment érem com iguals... De jove, quan tens menys confiança en tu mateix, ho trobava impossible, però a mesura que et tornes més competent es fa més fàcil. I pot ser molt gratificant, en molts aspectes.

El pacient ha de saber tota la veritat?

No, no. Sovint has d’amagar part de la veritat, perquè fa massa por. Com que totes les operacions del cervell són perilloses, sempre has d’explicar els riscos als pacients. Però hi ha maneres de fer-ho més alarmants i altres amb què et guanyes la confiança.

Als Estats Units ho han de fer per evitar demandes.

Ho sé, és terrible, ho han de gravar tot amb vídeo i tota la pesca. No podria treballar a Amèrica. La medicina americana, quan funciona bé és fantàstica. Però quan no funciona és terrible. Com tot a Amèrica, és una terra d’extrems.

Quin paper juga la compassió?

A la majoria de metges no ens agrada que els joves diguin que volen ajudar la gent, i no entenc per què. És curiós perquè, de fet, com a metges és precisament el que volem fer, però d’alguna manera no volem parlar-ne gaire. Hi ha un problema central en medicina entre la compassió i el distanciament.

Vostè operaria la seva dona o el seu fill?

No podria pas. No. Estaria massa ansiós. Perdria tot el valor. Impossible, les mans em tremolarien per l’ansietat. Suposo que si estigués perdut al mig de la sabana africana i no em quedés més remei... Però si puc triar... Molts metges et diran que no et pots implicar en les malalties de la teva família: et pots equivocar. El meu fill, quan era molt petit, va tenir un tumor cerebral... No vaig poder veure-ho, perquè era el meu fill. Per això és important tenir col·legues en qui puguis confiar i que ho puguin solucionar.

Creu en Déu?

No. Tampoc crec en l’ànima humana. Però a mesura que em faig vell i entro a l’última etapa de la meva vida, sí que obtinc una mena de confort en el fet que la meva consciència sigui un misteri tal que no entenem la matèria física. Sí, tenim la mecànica quàntica, i la teoria general d’Einstein, i entenem bastant sobre l’Univers, però no entenem res sobre com el nostre cervell genera el sentit d’existir. Això és fantàstic. Un misteri fantàstic. És una consolació.

Té por de la mort?

Em fa por la demència, molt, estar malalt a l’hospital... Ho odio, odio estar a l’hospital i dependre d’altra gent.

Però ens adaptem al dolor.

Som biològicament optimistes. La depressió és perdre aquest optimisme. Gairebé sempre, el que fa que avui sigui passable és pensar que demà serà millor. Sempre estem esperant alguna cosa. Tinc bastants amics a Anglaterra que tenen càncer, i dos bons amics, una parella, ella amb metàstasi de càncer de mama i ell amb metàstasi de càncer de colon. Tots dos estan ara en fase de remissió, vivint un temps de préstec, vivint al màxim, no parlen de la mort i aquestes coses. És sorprenent el que pots arribar a aprendre a acceptar.

Té néts?

Una néta. Els nens m’encanten. Tant de bo pogués veure-la més, espero fer-ho en el futur.

Farà un altre llibre?

Sí, estic escrivint un segon llibre. En tinc parts. He escrit tota la meva vida i continuo fent-ho. Passo molt temps a l’Àsia, al Nepal, a Katmandú. M’he enamorat del Nepal, és un país molt interessant. Hi tinc una bona feina ensenyant, és tot altruista, són uns metges joves molt macos. És gratificant, els agrada que els ensenyi i m’agrada ensenyar-los, així que em sento útil. I encara treballo a Londres un dia a la setmana, en teoria. Però un moment o altre hauré de deixar-ho, no sé quan. La cirurgia és com una addicció, no estic del tot a punt per deixar-la. Al final tot depèn de tenir bona salut, de ser afortunat amb això. La meva dona té molt mala salut, està molt malalta fa molt de temps, i viu setmana a setmana, per dir-ho així.

Com a metge parla molt de l’èxit i el fracàs. Com porta aquest èxit aclaparador del seu llibre?

A Anglaterra he anat a molts festivals literaris aquest any, i he conegut altres escriptors, i m’he fet amic d’algun d’ells. Però jo tinc la sort de poder escriure per hobby, mentre que ells, pobres, han de viure del que escriuen.

I ser famós el compensa?

Sí i no. Coneixes un munt de persones interessants, he tingut molta sort, ha sigut una bona excusa per viatjar per tot el món i conèixer gent. El problema ara és fer el segon. Em preocupa que no sigui tan bo com el primer. Perquè després d’un gran èxit... només pot venir un fracàs. [Riu.]