GAIREBÉ MIG SEGLE DESPRÉS que estudis rigorosos demostressin que els fàrmacs contra la hipertensió prevenen els infarts, els accidents cerebrovasculars i la mort, els investigadors encara no saben fins a quin nivell s’hauria d’abaixar la tensió arterial. Tot i que més de 58 milions de nord-americans prenen medicaments contra la hipertensió, aquesta pregunta fonamental continua sense tenir resposta. “Tots sabem que tractar la hipertensió és bo, però no sabem com d’agressius hem de ser”, explica el Dr. Michael Lauer, director de la Divisió de Ciències Cardiovasculars de l’Institut Nacional del Cor, els Pulmons i la Sang dels Estats Units. L’Institut busca respostes definitives amb l’objectiu de reduir el nombre de morts causades per malalties cardiovasculars. D’aquesta manera, vol donar continuïtat a la caiguda sostinguda que, des de fa dècades, experimenten els índexs de mortalitat d’una de les principals causes de mort de la població.

El 2017 s’espera obtenir resultats concloents d’un macroestudi rigorós anomenat Assaig d’Intervenció en la Tensió Arterial Sistòlica (SPRINT per les seves sigles en anglès). Els responsables segueixen 9.000 adults hipertensos de mitjana edat i d’edat avançada als quals s’ha dividit en dos grups. La tensió sistòlica (el nombre més alt que assoleix la tensió quan el cor es contreu) dels integrants del primer grup es mantindrà per sota de 120 mm Hg, mentre que la de l’altre grup estarà per sota de 140 mm Hg. En l’estudi es mesuraran no només els infarts, els accidents cerebrovasculars i les malalties renals, sinó també els efectes de la tensió arterial sobre el cervell, per saber si mantenir la tensió baixa és bo per al funcionament del cervell i prevenir la demència.

Mentrestant, els metges prenen decisions envoltats d’incertesa. Què cal fer amb un pacient com Glenn Lorenzen, de 67 anys, que al mes d’octubre presentava una tensió preocupantment alta de 220 mm Hg? Després de gairebé un any de tractament, a la clínica cardiovascular de l’Hospital d’Afers de Veterans de Boston, li van comunicar una bona notícia: els medicaments i la pèrdua de pes havien reduït els mesuraments a 124 mm Hg. S’hauria de donar per satisfet? Hauria d’intentar baixar dels 120 mm Hg? ¿O hauria d’intentar reduir una mica les dosis de medicació i deixar que la tensió li augmentés fins a 140 mm Hg o fins i tot 150 mm Hg?

DUBTES I MÉS DUBTES

Una escola de pensament sosté que la tensió arterial augmenta amb l’edat per fer arribar més sang al cervell. Una altra esgrimeix que la hipertensió és perjudicial per al cervell i possiblement causa miniaccidents cerebrovasculars silenciosos. “No sabem qui té raó”, afirma David Reboussin, bioestadístic de la Universitat de Wake Forest i investigador principal del nou estudi nord-americà, una recerca d’abast federal. La tendència en geriatria és deixar que la tensió fluctuï en nivells més alts, tot i que mai per damunt de 150 mm Hg, explica el Dr. Alfred Cheung, un dels investigadors que participen en l’estudi, nefròleg i professor de medicina de la Universitat d’Utah.

Quan als anys 50 es van comercialitzar els primers fàrmacs per abaixar la tensió, molts metges no sabien si prescriure’ls. Eren del parer que la tensió sistòlica havia de ser equivalent a 100 mm Hg més l’edat de la persona. Creien que, com que els vasos sanguinis s’endureixen amb l’edat, l’augment de la tensió ajudava a bombar la sang de manera satisfactòria. El 1967 aquesta teoria va quedar desacreditada quan un estudi rigorós que comparava els fàrmacs amb un placebo va concloure que els que es prenien els medicaments tenien molts menys accidents cerebrovasculars i infarts. Els medicaments contra la hipertensió es van convertir en un pilar de la medicina per salvar vides.

Els primers temps molts assajos clínics ni tan sols examinaven la tensió sistòlica, que avui dia ha esdevingut el centre d’interès, sinó que se centraven en la tensió diastòlica, el número més baix, que indica la tensió que es registra a les artèries en el moment en què el cor es relaxa, entre batec i batec. “Es pensava, incorrectament, que, a mesura que et fas gran, la tensió sistòlica augmenta de manera natural” per abastir el cervell de sang, explica el Dr. William C. Cushman, el cap de medicina preventiva del Centre Mèdic d’Afers de Veterans de Memphis. El primer estudi sobre la tensió sistòlica no es va publicar fins al 1991. Juntament amb altres recerques posteriors, va concloure que l’objectiu del tractament hauria de ser assolir un nivell inferior a 150 mm Hg a fi de prevenir els infarts, la insuficiència cardíaca i els accidents cerebrovasculars. Gairebé cap estudi no va examinar quins resultats s’obtenien amb nivells inferiors.

BUSCANT UNA XIFRA

Així doncs, els metges i els autors de recomanacions mèdiques s’enfronten a un dilema. “L’epidemiologia mostra de manera constant que tenir una tensió sistòlica de 120 mm Hg o fins i tot menys s’associa amb una mortalitat cardiovascular inferior, però això no implica necessàriament que tractar els pacients amb medicaments per assolir aquest nivell els reporti aquest benefici”. El motiu de preocupació és que els fàrmacs sempre tenen més efectes que el que es persegueix quan s’administren, de manera que tenir la tensió arterial baixa per efecte de la medicació no és necessàriament el mateix que tenir-la baixa de manera natural.

De directrius d’experts n’hi ha per triar i remenar. Un comitè d’experts nomenat per l’Institut Nacional del Cor, els Pulmons i la Sang recomana als que tenen més de 60 anys mantenir la tensió per sota de 150 mm Hg. L’Associació Americana del Cor i altres entitats estipulen que hauria de ser inferior a 140 mm Hg. Les directrius europees recomanen mantenir-la per sota de 150 mm Hg tret de les persones d’edat avançada, però també tenir en compte el risc de malaltia cardiovascular a l’hora de decidir fins a quin punt s’haurien de rebaixar els valors. Però molts estudis demostren que els que de manera natural tenen una tensió sistòlica igual o inferior a 120 mm Hg tenen un risc més baix de patir infarts o accidents cerebrovasculars.

ESTUDI EN MARXA

Les directrius d’un comitè constituït pels Instituts Nacionals de la Salut dels Estats Units havien establert anteriorment que la tensió sistòlica havia de ser inferior a 140 mm Hg. En canvi, el comitè d’experts de l’Institut del Cor, els Pulmons i la Sang va establir un nou llindar de 150 mm Hg per a les persones de 60 o més anys. “És on es va observar el benefici” en assajos clínics, afirma la Dra. Suzanne Oparil, directora del programa de biologia vascular i hipertensió de la Universitat d’Alabama (campus de Birmingham) i presidenta del comitè dels Instituts Nacionals de la Salut.

Un comitè va seguir el nou llindar. Cinc dels 12 membres que l’integraven van publicar informes propis en què defensaven que el recomanable era mantenir la tensió per sota de 140 mm Hg. “A un grup minoritari del comitè encarregat d’elaborar les directrius li semblava que apujar el llindar a 150 mm Hg per al segment de la població amb més risc de patir hipertensió era un despropòsit”, explica el Dr. Jackson T. Wright Junior de la Universitat de Case Western Reserve. El Dr. Wright era un dels que discrepaven.

El cas és que no només hi ha la qüestió relativa al llindar adequat. Avui dia, la tensió arterial i els nivells de colesterol es tracten de manera molt diferent. Les recomanacions sobre el colesterol prenen en consideració el risc global de patir un infart que presenta el pacient, però amb la tensió arterial, almenys segons les directrius dels Estats Units, l’únic que compta són els nivells de tensió arterial i no altres factors, com els antecedents familiars o els nivells de colesterol. Malgrat tot, així és com es van dissenyar els estudis, explica Cushman. Els assajos sobre el colesterol tenien en compte altres riscos. Els assajos sobre la tensió arterial només examinaven la tensió arterial. En qualsevol cas, és evident que algunes persones corren menys risc que altres, malgrat tenir els mateixos valors de tensió arterial. Tot i això, a totes se les tracta igual. ¿S’hauria de modificar aquesta pràctica?

Aquesta mena d’incongruència confronta molts facultatius amb un dilema. El metge que atén Lorenzen a l’Hospital d’Afers de Veterans de Boston, el Dr. J. Michael Gaziano, que també és professor de medicina de la Universitat de Harvard, té en compte el risc global del pacient i és un ferm defensor de perdre pes i fer exercici per potenciar els efectes de la medicació contra la hipertensió. Ell predica amb l’exemple: segueix una dieta mediterrània amb una ingesta baixa de carn, surt a córrer i practica l’esquí de fons. “Ets la persona més prima que conec”, li comentava Lorenzen a Gaziano en una visita recent. Lorenzen, que ha patit dos infarts, encara és corpulent, però és un dels alumnes avantatjats de Gaziano. Ha perdut 27 kg i fa exercici gairebé cada dia. Comenta que, quan tenia la tensió a 200 mm Hg o més, se sentia moix i tenia un mal de cap que semblava “com si hagués agafat una insolació terrible”. Per bé que sovint es diu que la hipertensió mata silenciosament, quan la tensió assoleix valors molt elevats, es poden notar els efectes del seu augment al cervell, assenyala Gaziano. “La tensió va per bon camí, va millor del que m’esperava”, li diu el metge. “Amb la medicació per si sola no n’hi ha prou. Em fa l’efecte que l’exercici i la pèrdua de pes hi han ajudat molt”. “Tinc un excel·lent”, comenta Lorenzen orgullós.

Els hospitals i els ambulatoris avaluen els metges en funció de fins a quin punt la tensió dels pacients s’ajusta a les directrius i sovint penalitzen econòmicament els facultatius si els pacients no compleixen les recomanacions. Per tant, Gaziano obtindria una puntuació molt alta amb Lorenzen, que té una tensió de 124 mm Hg. L’hospital vol que la tensió sistòlica estigui per sota de 140 mm Hg, però Gaziano addueix que un sistema de puntuació que avalua l’èxit en funció d’un sol valor és defectuós. “Si un pacient comença amb una tensió de 180 i la rebaixa fins a 145, em posen mala nota; no ho he fet bé. Però si un pacient passa de 140 a 139, he fet una bona feina”.

Un altre pacient que visita la clínica, Joseph Moscillo, de 65 anys i veí de Medford, Massachusetts, ha aconseguit reduir els valors de 200 a 150 mm Hg després de patir un infart. La seva no es consideraria una història d’èxit, però Gaziano comenta que, en lloc de prendre’s més medicaments per abaixar la tensió, en el cas de Moscillo és més important baixar dels 102 kg. “Et puc continuar donant una pila més de medicaments, però no ens en sortirem si no fas exercici i et controles el pes”, adverteix Gaziano a Moscillo.

S’espera que els resultats de l’estudi SPRINT afectin les decisions quotidianes dels metges. Si la recerca revela que és millor mantenir la tensió per sota de 120 que per sota de 140 mm Hg, és probable que les pautes prescrites a Lorenzen i Moscillo canviïn. “Si demostra que estar per sota de 120 és clarament millor, canviarà el panorama de dalt a baix”, estima Cushman. Però si l’estudi revela que tenir la tensió per sota de 120 mm Hg no és millor que tenir-la per sota de 140, “ens quedarem al mateix lloc on som ara”, afegeix. Una tercera possibilitat és que constati que, en realitat, tenir la tensió per sota de 120 mm Hg és perjudicial. Són pocs els que ho esperen, però Cushman adverteix: “No saps mai què et trobaràs en un estudi fins que obres el sobre”.